Kdo nyní vrací vzniklé přeplatky za doplatky na léky?

OTÁZKA TÝDNE

Kdo nyní vrací vzniklé přeplatky za doplatky na léky, když už je zdravotní pojišťovna svým pojištěncům nezasílá?

ODPOVĚĎ

Už od roku 2025 zdravotní pojišťovny svým pojištěncům zpětně nezasílají vzniklé přeplatky za doplatky na léky. Jakmile pojištěnec v průběhu roku překročí svůj roční ochranný limit, přestává v lékárně hradit započitatelné doplatky za léky. Lékárna automaticky vykáže částku započitatelného doplatku nad ochranný limit k úhradě zdravotní pojišťovně. Tím je nahrazena dřívější praxe, kdy pojišťovny vracely pojištěncům přeplatky nad ochranný limit zpětně na bankovní účet nebo poštovní poukázkou. Pojištěnci tak už nemusí čekat na zpětné vrácení přeplatků od zdravotní pojišťovny. Změna se týká pouze započitatelných doplatků, ostatní doplatky pojištěnec nadále hradí.

Co je to ochranný limit?

Jak systém nyní funguje? 

Kontrola dosažení ochranného limitu pojištěnce je evidována v systému eRecept, který je propojen s Centrálním registrem pojištěnců a evidenčním systémem České správy sociálního zabezpečení. Při výdeji léku systém eRecept předává lékárníkovi aktuální informaci o stavu ochranného limitu pojištěnce. Lékárník tak ví, zda pojištěnci zbývá ještě nějaká částka do limitu nebo zda již svého ochranného limitu dosáhl. V případě, že pojištěnec ochranného limitu dosáhl, lékárník po něm nebude požadovat žádný započitatelný doplatek. Systém funguje jednotně ve všech lékárnách, takže na správné započítání limitu nemá vliv, čerpá-li pojištěnec léky vždy ve stejné lékárně nebo v různých.

Co je započitatelný doplatek?

Započitatelný doplatek je doplatek na nejlevnější dostupný léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely se stejnou léčivou látkou a stejnou cestou podání. Pokud existuje více léčiv se stejnou účinnou látkou, do limitu se nezapočítá skutečný doplatek, ale doplatek na nejlevnější přípravek. 

Které doplatky uhrazené pojištěncem v lékárně jsou započitatelné do limitu?

Do limitu se započítávají pouze částky započitatelných doplatků za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely částečně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Tím se rozumí částka stanovená podle právních předpisů, která odpovídá doplatku na léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely se stejnou léčivou látkou a stejnou cestou podání, u nichž je doplatek na jednotku účinné látky nejnižší a u kterých nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání. Pojištěnec při výdeji platí rozdíl mezi cenou léčivého přípravku v konkrétní lékárně a stanovenou úhradou ze zdravotního pojištění. V případě překročení limitu je úhrada ze zdravotního pojištění navýšena o hodnotu započitatelného doplatku. Naopak systém se nevztahuje na plně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, na nehrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely ani na zdravotnické prostředky. Nezapočítávají se tedy veškeré pojištěncem uhrazené doplatky. 

Příklad: 
Pojištěnec má stanovený ochranný limit ve výši 500 Kč, kterého už v minulosti dosáhl. Při výdeji částečně hrazeného léku činí doplatek 175 Kč, z toho 150 Kč je započitatelný doplatek na částečně hrazený lék, který lékárna vykáže zdravotní pojišťovně. Pojištěnec tedy zaplatí pouze částku 25 Kč (částku, která přesahuje započitatelný doplatek). 

Kde si můžu ověřit výši doplatku a další informace o léku?

Informace o tom, zda je lék hrazen z veřejného zdravotního pojištění, jaký má započitatelný doplatek nebo jakou maximální částku mohou lékárny účtovat, jsou dostupné na webu SÚKL. Tento web je veřejně přístupný a umožňuje ověřit si výši doplatku i orientační cenu léků v lékárnách. Pokud by pojištěnec narazil na jakékoliv problémy nebo nesrovnalosti ohledně doplatků, má možnost obrátit se na Státní ústav pro kontrolu léčiv nebo případně na svou zdravotní pojišťovnu.